СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _________________________________________________________________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________г.,
документ, подтверждающий личность: ______________________________,
серия ____________ № _______________, выдан __________________________________________________ г.,
зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________,
(заполняется законным представителем, на лиц не достигших возраста 14 лет, или недееспособных граждан):
являясь законным представителем несовершеннолетнего/недееспособного лица) ______________________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего/недееспособного лица)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие медицинской организации Обществу с ограниченной ответственностью «Санаре» (ООО «Санаре») (ИНН 7725813327 КПП 771801001 ОГРН 5137746206560, юридический адрес: 107564, Россия, г. Москва, проезд Погонный, д. 3А, эт. 1, пом. CXLV, ком. 1) (далее - «Исполнитель»), в лице генерального директора Соболевой Людмилы Гевандовны, действующей на основании Устава, на обработку моих/представляемого мною лица персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные о состоянии моего/представляемого мною лица здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Исполнителем мне/представляемому мною лицу медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои/представляемого мною лица персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в интересах моего/представляемого мною лица обследования и лечения.
Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими/представляемого мною лица персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.
Исполнитель вправе обрабатывать мои/представляемого мною лица персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
В случаях, когда такое предоставление является обязательным в силу закона Исполнитель вправе передавать мои/представляемого мною лица персональные данные государственным органам контроля (включая, Роскомнадзор), прокуратуры, следственного комитета, судебной власти, внутренних дел с использованием бумажных, машинных носителей или по каналам связи.
В ходе оказания мне медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на присутствие другого медицинского и врачебного персонала.
В случае неблагоприятного прогноза развития моего/представляемого мною лица заболевания информация должна сообщаться (нужное подчеркнуть и/или указать Ф.И.О., степень родства третьих лиц) только мне/мне и следующим лицам/только следующим лицам, без моего уведомления: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Срок хранения моих/представляемого мною лица персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих/ представляемого мною лица персональных данных иным лицам или иное их разглашение, может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его представления оператору и до достижения цели обработки персональных данных.
Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителю по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне/представляемому мною лицу до этого медицинской помощи.
«_____» _____ 2024г. /______________________ / __________________________________________________
(подпись) (ФИО пациента/законного представителя)